弁護士による高次脳機能障害SOS　交通事故被害者のために

高次脳機能障害の認定基準

認定の困難性

脳外傷による高次脳機能障害は、頭部外傷後に意識を回復し、画像上も明確な脳の形態的異常所見が見出せないにもかかわらずその障害が生じているものであるから、同障害であると認定するにあたっては、実際に脳を解剖する事以外には、その症状や関連する諸事情等から臨床的に推認するしかない。

よって、その判断資料となる高次脳機能障害としての諸症状や、高次脳機能障害を負うに至った事情（脳外傷を負った事情等）によって適切に選別、判断できるような体制が必要となる。

自賠責における認定システム-1

ア　自賠責保険における後遺障害等級認定システム

後遺障害の等級の認定は、損害保険料率算出機構（以下「損保料率機構」という。）において行われているが、その中でも、認定困難事案および異議申立事案については、高度な専門的知識を要求され判断が困難であることから、審査の公平性・客観性を確保するため、「特定事案」として、外部の専門家が参加する自賠責保険（共済）審査会において審査が行われている。

この審査会は、「有無責等の専門部会」と「後遺障害の専門部会」とに別れており、前者では、死亡事案等で全く支払われないか、減額される可能性がある事案等や、同事案に対する異議申立事案（被害者から事故状況についての説明を受けることができない事故を除く）が審査され、後者においては、特別な後遺障害について、および等級認定に対する異議申立事案が審査される。

これまで述べてきたように、高次脳機能障害は見過ごされることも多く、その認定において困難が伴うものであることから、高次脳機能障害認定システム確立検討委員会の平成１２年１２月１８日付報告書を受けて、後者の「後遺障害の専門部会」として、脳神経外科医、弁護士等の外部の専門家が参加する高次脳機能障害専門部会（高次脳機能障害審査会）が設置されている。

そして、同専門部会において審査が回付されることとなる事案が多数におよぶことが予想されたことから、同専門部会内部に地区審査会および本部審査会を設置し、通常の特定事案を地区審査会において審査・認定し、認定困難事案および地区審査会の認定に対して異議申立がなされた事案を本部審査会において検討することとしている（後述）。

自賠責における認定システム-2

イ　高次脳機能障害審査会への付議

自賠責保険の実務では、平成１２年報告書を受けて、以下各条件のいずれか一つにでも該当する事案を特定事案として取り扱い、専門医等によって構成される「高次脳機能障害審査会」に付議することとしている。

（１）　初診時に頭部外傷の診断があり、頭部外傷後の意識障害（半昏睡～昏睡で開眼・応答しない状態：ＪＣＳが３桁、ＧＣＳが８点以下）が少なくとも６時間以上、もしくは、健忘症あるいは軽度意識障害（ＪＣＳが２桁～１桁、ＧＣＳが１３～１４点）が少なくとも１週間以上続いた症例

（２）　経過の診断書または後遺障害診断書において、高次脳機能傷害、脳挫傷（後遺症）、びまん性軸索損傷、びまん性脳損傷等の診断がなされている症例

（３）　経過の診断書または後遺障害診断書において、高次脳機能傷害を示唆する具体的な症状（記憶・記銘力障害、失見当識、知能低下、判断力低下、注意力低下、性格変化、易怒性、感情易変、多弁、攻撃性、暴言・暴力、幼稚性、病的嫉妬、被害妄想、意欲低下）、あるいは失調性歩行、痙性片麻痺など高次脳機能傷害に伴いやすい神経徴候が認められる症例、さらには知能検査など各種神経心理学的検査が施行されている症例

（４）　頭部画像上、初診時の脳外傷が明らかで、少なくとも３か月以内に脳室拡大・脳萎縮が確認される症例

（５）　その他、脳外傷による高次脳機能傷害が疑われる症例

自賠責における認定システム-3

ウ　判断における要点

上記基準によって高次脳機能障害審査会に付議された症例は以下の点を考慮した上で、高次脳機能障害か否かが判断される。

（１）　意識障害の有無とその程度
前述のように、脳外傷による高次脳機能障害の主な原因とされるびまん性軸索損傷は、意識障害の程度によって脳震盪と区別される症状であり、６時間以上の重篤な意識障害を伴うものがびまん性軸索損傷とされている。従って、脳外傷による高次脳機能障害と認定される場合、その急性期において重篤な意識障害を伴っていることが多い。

自賠責保険における高次脳機能障害認定システム検討委員会による平成１９年２月２日付「自賠責保険における高次脳機能障害認定システムの充実について（報告書）」（以下「平成１９年報告書」という）も、「脳外傷直後の意識障害がおよそ６時間以上継続するケースでは、永続的な高次脳機能障害が残ることが多い」としている。

（２）　画像所見
びまん性軸索損傷によって高次脳機能障害が生じている場合、軸索の損傷自体は画像に写らないため、ＣＴやＭＲＩを用いても画像上一見して異常とは認められないことが多い。

しかし、びまん性軸索損傷では受傷直後の急性期に、脳内に点状出血が見られることがあるため、この点状出血が画像上認められれば、一応びまん性軸索損傷を生じていると判断することはできる。

また、脳外傷による高次脳機能障害の特徴として、慢性期に脳室拡大や脳溝拡大などの脳萎縮が生じることが挙げられるため、受傷直後からの画像と慢性期における画像を対比して、その「変化」を判断することができる（脳室の大きさは個人差が大きいため、慢性期の画像それ１枚を見たのみで判断することは困難である。）。

この点、脳室拡大はおよそ３ヶ月程度で固定するため、対比する画像の撮影時期には留意する必要がある。また、個人差が大きいものであることから、損傷の程度が軽い場合や、若年者の場合（「若年者の脳室はもともと生理的に狭小であるために」「外傷後にかなりの脳室拡大が生じても気付かれないことが多い」（益澤秀明「交通事故で多発する"脳外傷による高次脳機能障害"とは」１１頁））等は見落とされることもあるので注意が必要である。

（３）　事故との因果関係の判定（他の疾患との識別）
記憶障害や注意障害、遂行機能障害等の認知障害や、易怒性や抑うつ、依存性・退行などの社会的行動障害などの高次脳機能障害としてみられる各症例は、必ずしも（事故によって負った）脳外傷によってのみ発症するものではないため、事故による後遺症として高次脳機能障害の可能性を考えるとき、現実に被害者に生じている諸症状が、現実に（事故によって負った）脳外傷によって生じたものかどうかという因果関係の認定が問題となる。

この点、高次脳機能障害と判断しうる具体的な特徴として、上記のとおり意識障害および画像上から認定しうる脳の変化が挙げられることから、頭部への外傷後これらの症状がみられ、その後軽減していくような場合には、高次脳機能障害との因果関係は原則として認められるものといえる。

これに対して、因果関係に疑いを生じさせる例として、平成１９年報告書は、「頭部への打撲があっても、それが脳への損傷を示唆するものではなく、その後通常の生活に戻り、外傷から数ヶ月以上を経て高次脳機能障害を思わせる症状が発現し、次第に増悪するなどしたケースにおいては、外傷とは無関係に内因性の疾病が発症した可能性が高いものといえる」としている。

また、特に高齢者については、脳外傷によらず非器質性の障害（認知障害など）が発症したという可能性もあるため、その可能性の有無についても慎重に判断する必要がある。

（４）　障害把握の手法
高次脳機能障害による具体的な支障の有無およびその程度は、診療医の診断によってのみ明らかになるものではなく、家族や介護者など周辺の人が気づく日常生活において明らかになる問題でもある。よって、高次脳機能障害特有の症状を踏まえ、診療医に「診療医による具体的な所見」に記入してもらうことに加えて、家族、介護者等日常生活上被害者に接している者に「日常生活状況報告表」の提出を求め、被害者に生じた具体的な症状の照会を行っている。

なお、後述の通り、平成１９年４月より調査様式が改定されているため、以下紹介する様式からは若干の変更が加えられている。

・「脳外傷による精神症状についての具体的な所見」
高次脳機能障害として代表的な精神障害・性格障害の有無について医学的見地からの判断を問うものであり、それだけにこだわらず、その他の精神症状や高次脳機能障害に併発しうる身体的な障害についても記入を求めている。

また、前述にかかる知能検査、記憶検査、遂行機能検査などの各種神経心理学的検査の結果についても記入（添付）を求めている。

なお、他に「頭部外傷後の意識障害についての所見」についても回答を求めているが、これは特別事案として高次脳機能障害審査会に付される要件でもある、意識障害の有無・程度および外傷後の健忘期間について医師の所見を求めるものである。

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・「日常生活状況報告表」
前述のとおり、被害者が負った高次脳機能障害による具体的な症状の内容は、日常生活上身近な者が最もよく認識しているのであるから、介護の必要性の有無等について聴取した上で、これらの者が日常を通じて実感している具体的な症状を多項目にわたって聴取するものである。

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自賠責における認定システム-4

エ　認定における問題点

ａ　問題となりうる場合
前述のように、意識障害および画像所見のいずれも認められる場合、事故による外傷と、被害者に生じた高次脳機能障害との因果関係は原則として認められるといってよいが、これらのいずれか、もしくは双方が認められないにも関わらず、高次脳機能障害としての症状が見られる場合には、事故との因果関係が問題となる。

（１）　意識障害は認められるが画像所見がない場合
意識障害があったという事実は一応客観的な所見であり、びまん性軸索損傷に該当するほどの意識障害があったのであれば、高次脳機能障害と考えてよいと思われる。

また、損傷を受けた軸索の数が少ないため、慢性期に至っても外見上の所見では確認できないが、高次脳機能障害をもたらすびまん性軸索損傷が発生することも認められている（後記裁判例および前記国立障害者リハビリテーションセンターの高次脳機能障害診断基準参照）。

（２）　意識障害は認められなかったが画像所見ある場合
びまん性軸索損傷は、前に述べたとおり脳震盪との分類が問題となるびまん性脳損傷の一つであり、その症状として意識障害が多く伴うものであるから、この場合にはびまん性軸索損傷であることについての判断は消極的とならざるを得ない。

よって被害者に現実に生じた症状が、局所脳損傷としての症状といえるかどうかが問題となる。

（３）　双方が認められない場合
ＣＴ・ＭＲＩは確かに一応の信頼を得ている検査方法ではあるものの、精度差があり、画像の撮り方によっても差が生じうる。

また、意識障害、画像所見の双方がない場合であっても、高次脳機能障害ではないと即断するのではなく、あくまでその認定をより慎重なものとするにとどめるべきである。

具体的には診療にあたる各医師がいずれも頭部外傷による高次脳機能障害であると診断することなどが必要かと思われる。

もっとも、意識障害がないのであるから、上記のとおりびまん性軸索損傷の存在については消極的になる。

なお、後記裁判例（札幌高判平１８・５・２６）は、一定期間の意識障害がなく、またＣＴ・ＭＲＩ等の画像所見もない事案において、神経心理学的な検査による評価に、ＰＥＴによる脳循環代謝等の測定結果を併せて、びまん性軸索損傷の有無を判定するとした。

しかし、ＰＥＴによる画像が神経軸索そのものを撮影しているものではなく、脳内のどの部分の機能が活性しているかについて、一定の合理的推定ができる可能性があっても、神経コードの断線を直接推定できるものではないため、「ＣＴあるいはＭＲＩ上異常なし、脳損傷に伴う身体所見なしで患者の訴えのみがある」場合に「ＰＥＴで脳代謝の低下が出たときに、脳外傷が原因と判断していることは明らかな行き過ぎのように思われる」とされており（「高次脳機能障害と損害賠償」吉本智信103頁）、また平成１９年報告書においても、「ＰＥＴによる脳機能検査所見を、因果関係の有無や障害程度判断の根拠とするには、検査手法としてなお一層の確率を待つことが穏当と整理した」としている。

ｂ　平成１９年報告書における見解
平成１９年報告書では、
「（一定期間の意識障害も画像所見も見られない場合において）脳外傷による高次脳機能障害の存在を確認する信頼性のある手法があると結論するには至らなかった。」

「しかしながら、上記結論はあくまでも現在の医療水準の到達点を前提とするものであって、現在の画像診断技術で異常が発見できない場合には、外傷による脳損傷は存在しないと断定するものではない。この点については、今後の画像診断技術などの向上を待つこととし、その進歩に応じて、従前の画像診断による手法に拘泥することなく、適切に対応すべき」

としている。

ｃ　認定上の問題点を踏まえた実務の扱い
上記のような認定上の問題点を踏まえ、下記に該当する事案は「認定困難事案」として前述のとおり本部審査会に付されることとされている。

（１）　意識障害がない事案（医療照会の結果、意識障害の有無・程度が確認できなかった事案を含む。）
（２）　ＣＴ・ＭＲＩ等の画像資料上、脳室拡大・脳萎縮が認められない事案、または器質的な脳損傷が認められない事案（ＣＴ、ＭＲＩが取り付けられなかった事案を含む。）
（３）　被害者が幼児・児童である事案
（４）　事故受傷と高次脳機能障害との間の相当因果関係に疑義のある事案
（５）　時効が問題となる事案

ｄ　裁判例（札幌高判平１８・５・２６）
「〔２〕の要素（一定期間の意識障害が継続したこと）に関しては、意識障害を伴わない軽微な外傷でも高次脳機能障害が起きるかどうかについては見解が分かれており、これを短期間の意識消失でもより軽い軸索損傷は起こるとする文献があり、本件記録に表れた専門家の意見が記載された文献では、むしろ後者の見解の方が多く、〔２〕の要素を重要な目安としているのは、法律家が作成した上記の高次脳機能障害相談マニュアルと裁判例だけである。そして、外傷性による高次脳機能障害は、近時においてようやく社会的認識が定着しつつあるものであり、今後もその解明が期待される分野であることからすれば、〔２〕の一定期間の意識障害が継続したことの要素は、厳格に解する必要がないものといえる。」

「高次脳機能障害の場合、上記のとおり、損傷を受けた軸索の数が少ないようなときには、慢性期に至っても外見上の所見では確認できないが、脳機能障害をもたらすびまん性軸索損傷が発生することもあるとされ、このような場合は、神経心理学的な検査による評価に、ＰＥＴによる脳循環代謝等の測定結果を併せて、びまん性軸索損傷の有無を判定していく必要がある。」

「控訴人の事例が、高次脳機能障害の要素を充足しているかについては、医学的見地から十分な判断ができない状況にある。」

「当裁判所の判断は、司法上の判断であり、医学上の厳密な意味での科学的判断ではなく、本件事故直後の控訴人の症状と日常生活における行動をも検討し（被控訴人の主張によっても、本件事故直後から、控訴人が、本件事故に殊更有利となるような行動をし、供述をしていたということはなく、本件事故直後の控訴人の言動に作為は認められない。）、なおかつ、外傷性による高次脳機能障害は、近時においてようやく社会的認識が定着しつつあるものであり、今後もその解明が期待される分野であるため、現在の臨床現場等では、脳機能障害と認識されにくい場合があり、また、昏睡や外見上の所見を伴わない場合は、その診断が極めて困難となる場合がありうるため、真に高次脳機能障害に該当する者に対する保護にかける場合があることをも考慮し、当裁判所は、控訴人が本件事故により高次脳機能障害を負ったと判断する。」

前記各要件のいずれかもしくは全てが欠ける場合であっても、現在の医療技術等の限界から直ちに脳外傷による高次脳機能障害を否定することは妥当ではなく、高次脳機能障害と思われる症状が現実に現れている以上、あくまでもその判断に十分な慎重さを求めるにとどめるべきといえる。

上記裁判例は、高次脳機能障害の判断における技術的な限界を考慮した上で、その限界を被害者保護の見地から補充したものと考えられる。

労災の認定システムについて

労災保険における高次脳機能障害の認定は、労災独自の基準を用いているため、主治医や家族・介護者の意見等を照会するための書面の様式（後掲）も、その基準に当てはめるための形式となっている。

医師については、ＭＲＩ、ＣＴ等の画像検査の結果を添付した上で、後述する４能力（意思疎通能力、問題解決能力、持続力・持久力、社会行動能力）の６段階の喪失率および、その他特筆すべき事項（後遺障害の状態、神経心理学的検査の検査結果等）の記載を求めている。

家族または介護者については自賠責同様「日常生活状況報告表」の記入を求めている。この「日常生活状況報告表」での照会項目については、自賠責のものと大きな違いはない。

労災における照会書面

「日常生活状況報告票」

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高次脳機能障害支援普及事業における診断基準

国立障害者リハビリテーションセンターでは高次脳機能障害者支援を行っており、同支援の決定については、同センターにおいて用いられている「高次脳機能障害診断基準」によっているため、参考のために挙げておく。

この「高次脳機能障害診断基準」は、同センター（当時「国立身体障害者リハビリテーションセンター」）によって平成１３年度より開始された「高次脳機能障害支援モデル事業」において集積されたデータに基づいて作成されたものである。

具体的な診断基準については以下のとおりである
（「高次脳機能障害診断基準」厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部　国立障害者リハビリテーションセンター
http://www.rehab.go.jp/ri/brain_fukyu/pdf/10.pdf

診断基準
Ⅰ．主要症状等

１．脳の器質的病変の原因となる事故による受傷や疾病の発症の事実が確認されている。

２．現在、日常生活又は社会生活に制約があり、その主たる原因が記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害などの認知障害である。

Ⅱ．検査所見

ＭＲＩ、ＣＴ、脳波などにより認知障害の原因と考えられる脳の器質的病変の存在が確認されているか、あるいは診断書により脳の器質的病変が存在したと確認できる。

Ⅲ．除外項目

１．脳の器質的病変に基づく認知障害のうち、身体障害として認定可能である症状を有するが上記主要症状（Ⅰ-２）を欠く者は除外する。

２．診断にあたり、受傷または発症以前から有する症状と検査所見は除外する。

３．先天性疾患、周産期における脳損傷、発達障害、進行性疾患を原因とする者は除外する。

Ⅳ．診断

１．Ⅰ-Ⅲをすべて満たした場合に高次脳機能障害と診断する。

２．高次脳機能障害の診断は脳の器質的病変の原因となった外傷や疾病の急性期症状を脱した後において行う。

３．神経心理学的検査の所見を参考にすることができる。
とした上で、
「なお、診断基準のⅠとⅢを満たす一方で、Ⅱの検査所見で脳の器質的病変の存在を明らかにできない症例については、慎重な評価により高次脳機能障害者として診断されることがあり得る。」
「また、この診断基準については、今後の医学・医療の発展を踏まえ、適時見直しを行うことが適当である。」
と付言しており、このうち「診断基準のⅠとⅢを満たす一方で、Ⅱの検査所見で脳の器質的病変の存在を明らかにできない症例」について高次脳機能障害であると認められることがあり得るとしている点は自賠責における認定基準において述べたものと同様である。

参考文献
損害保険料率算出機構（ホームページ）
http://www.nliro.or.jp/index.html
「民事交通事故訴訟　損害賠償額算定基準」２００５（平成１７年）版下巻（財団法人日弁連交通事故相談センター東京支部）
高野真人「交通事故と損害賠償実務」（新日本法規2008）
吉本智信「高次脳機能障害と損害賠償」（自動車保険ジャーナル、2004）
益澤秀明「交通事故で多発する"高次脳機能障害"とは　見過ごしてはならない脳画像所見と臨床症状の全て」（新興医学出版社、2006）
益澤秀明　平川公義　富田博樹　中村紀夫「交通事故が引き起こす"脳外傷による高次脳機能障害"」（脳神経外科ジャーナルVol.13, No.2(20040220)）
「自賠責保険における高次脳機能障害認定システムの充実について（報告書）」（自賠責保険における高次脳機能障害認定システム検討委員会、2007）
「高次脳機能障害支援普及事業」（ホームページ）（国立障害者リハビリテーションセンター（http://www.rehab.go.jp/ri/brain_fukyu/kunrenprogram.html）